Programme de financement des projets d’infrastructure de sécurité pour les collectivités à risque Formulaire de demande de financement

Section 1 : Renseignements sur le demandeur

1.0 Dans quelle langue officielle souhaitez-vous communiquer? Anglais/Français

Veuillez noter que ce sera la langue avec laquelle vous allez communiquer avec le personnel du programme.

2.0 Renseignements sur le lieu du projet

2.1. Nom de l’organisation :

2.2. Adresse :

2.3. Adresse postale (si elle diffère de la précédente) :

2.4. Ville :

2.5. Province/territoire :

2.6. Code postal :

2.7. Site Web:

3.0 Veuillez indiquer votre numéro de TPS/TVH, le pourcentage de crédit d’impôt qui vous est accordé par l’Agence du revenu du Canada (ARC) et votre numéro d’entreprise de l’ARC (le cas échéant)

3.1 Numéro de TPS/TVH :

3.2 Pourcentage de crédit d’impôt de l’ARC :

3.3 Numéro d’entreprise de l’ARC:

4.0 Personne-ressource pour le lieu du projet

Veuillez-vous assurer de fournir les coordonnées les plus récentes et à jour de la personne-ressource. Si ces coordonnées changent durant votre projet, veuillez en aviser Sécurité publique Canada à ps.sip-pfpis.sp@canada.ca

4.1. Prénom et nom de famille:

4.2. Poste/titre:

4.3. Adresse postale:

4.4. Téléphone (jour):

4.5. Numéro de cellulaire:

4.6. Courriel:

5.0 Coûts du projet :

5.1. Coût total du projet: $

5.2. Montant demandé dans le cadre du Programme de financement des projets d’infrastructure de sécurité pour les collectivités à risque (jusqu’à concurrence de 50% des coûts totaux admissibles du projet avec une contribution financière maximale de 100000$ par projet) : $

5.3. Montant à financer par votre organisation (contribution financière) : $

5.4. Montant à financer par votre organisation (contribution en nature): $

Section 2 : Organisation du demandeur

6.0 Quel est le mandat de votre organisation?

7.0 Veuillez décrire l’entité administrative de votre organisation (p. ex. un conseil, un comité directeur). Veuillez indiquer le nom de la principale personne-ressource.

8.0 Depuis combien de temps le site proposé pour votre projet est-il en fonction?

9.0 Si votre organisation est incorporée, veuillez indiquer la date de l’incorporation: jj/mm/aaaa

10. Veuillez décrire l’expérience de votre organisation dans la direction et la gestion de projets (y compris toute activité d’élaboration et de suivi).

Inclure les détails relatifs à l’aide fournie par un organisme-cadre à l’égard de cette composante du projet (un organisme-cadres peut aider à l’élaboration d’une proposition ou en assurer la coordination, avec le concours de responsables de sites de projet particuliers).

11.0 Décrivez la relation que votre organisme entretient avec la collectivité à qui profitera ce projet.

12.0 Décrivez comment vous avez fait participer la collectivité à l’élaboration de votre proposition de projet.

Veuillez inclure trois (3) lettres d’appui liées à votre projet de groupes ou d’organismes communautaires locaux et, le cas échéant, une déclaration d’appui des autorités policières locales. Bien qu’une déclaration d’appui des forces policières locales ne soit pas obligatoire, elle peut contribuer à l’évaluation de ce critère. Veuillez prendre note que nous acceptons aussi les lettres d’appui additionnelles d’instances régionales et nationales.

Section 3: Site du projet

Le site de votre projet appartient-il à un organisme à but non lucratif? Oui/Non

14.0 Indiquez le type de site de projet (ne cochez qu’une case)

15.0 Veuillez fournir une description claire et précise du site du projet en incluant des plans d’étage, des esquisses, des photographies, des coordonnées issues de l’application Google Street View, etc.

a) Veuillez décrire l’emplacement du site du projet (p. ex. sur une rue achalandée, dans un endroit éloigné).

Extérieur

Donnez une description détaillée de l'extérieur du site du projet, notamment le stationnement (privé, partagé ou accessible au public) ainsi que les autres immeubles, structures ou aménagements situés à proximité du site du projet.

Intérieur

Donnez une description détaillée de l’intérieur du site du projet, notamment la taille de la structure en pieds carrés, le nombre de pièces et d’étages, etc. 

b) Veuillez nous indiquer qui utilise l’immeuble (p. ex. le grand public, des membres privés, surtout par des jeunes ou des aînés, ou par des gens de tous les âges, etc.).

c) Veuillez donner des détails sur tout autre utilisation de l’immeuble (p. ex. les locataires, les  contrats de location).

d) Veuillez fournir une description des mesures de sécurité déjà en place et en vigueur sur le site du projet.

Section 4: Détails sur le projet

16.0 Veuillez démontrer la nécessité de ce projet.

Veuillez inclure la documentation à l’appui (p. ex. rapports de police, statistiques, demandes de règlement, rapports dans les médias, rapports de sécurité privés, photographies) concernant le risque ou l’occurrence d’actes criminels motivés par la haine à l’endroit de votre collectivité.

17.0 Donnez un aperçu du projet.

a) Décrivez brièvement chacune des mesures de sécurité proposées, y compris leur objectif global, et comment chaque mesure de sécurité doit contribuer à prévenir ou à diminuer le nombre d’incidents liés à des crimes haineux sur le site du projet.

b) Veuillez décrire l'emplacement des infrastructures de sécurité proposées par rapport à l'immeuble (p. ex. des caméras seront installées à chaque point d'entrée de l'immeuble) et leur faisabilité en regard de votre installation. Par exemple, si vous proposez un contrôle par carte d'accès et que votre immeuble est accessible au public, assurez-vous de décrire comment ce dispositif de sécurité fonctionnera de façon efficace dans cet environnement. 

Veuillez indiquer où les infrastructures de sécurité proposées seront installée sur les plans d’étage, les esquisses ou les photographies fournies.

18.0 Veuillez remplir le modèle du plan de travail fourni ci-dessous. (Si vous avez besoin de plus d’espace, veuillez joindre une feuille séparée à la fin du formulaire de demande.)

Activité du projet

Description

Date d’achèvement prévue

     
     
     
     
     
     
     
     
     

19.0 Veuillez préciser comment l’infrastructure de sécurité acquise ou installée dans le cadre du PFPIS sera entretenue.

Veuillez noter que le financement offert dans le cadre de ce PFPIS ne couvre pas les coûts d’entretien de l’infrastructure de sécurité acquise ou installée.

Veuillez préciser qui sera chargé de l’entretien de l’infrastructure de sécurité, comment les ressources nécessaires à cet entretien seront obtenues, de même que toute autre information pertinente.

Section 5: Page de signature

Je comprends que :

Signataire autorisé pour le projet:

Nom et titre: 

Nom de l’organisme: 

Signature: 

Date: 

Section 6: Liste de vérification de la demande

Veuillez utiliser la liste de vérification suivante afin de vous assurer d’avoir inclus tous les renseignements obligatoires.

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